全文
様式第19 号（第 13 条関係）
年 月 日
柏原市長
住所 届出書
氏名 ㊞
（電話番号 ）
除害施設等管理責任者を選任したので、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称
工場又は事業場の所在地
除害施設等管理責任者の
氏名 （ 年 月 日生）
所属部課名 （電話番号 ）
資格
資格取得年月日 年 月 日
緊急時連絡先
注 1 柏原市下水道条例施行規程第 12 条第 1 項第 1 号に規定する有資格者であるときは、 公害防止管理者の資格を有する者である旨を証明する書類又はその写しを添付すること。 2 柏原市下水道条例施行規程第 12 条第 1 項第 2 号に規定する業務に従事した者である
ときは、実務証明書を添付すること。
3 柏原市下水道条例施行規程第 12 条第 1 項第 3 号に規定する者であるときは、市長が 承認した承認書の写しを添付すること。
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